北京時(shí)間3月25日凌晨3點(diǎn)(美國當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月24日15點(diǎn))，特朗普政府遭遇今年年初上臺(tái)以來的最大挫折。在共和黨人占據(jù)多數(shù)的國會(huì)中，共和黨人廢除奧巴馬醫(yī)療的計(jì)劃再次受到重挫。特朗普政府力推的醫(yī)療改革法案，也就是《美國醫(yī)療法案》(American Health Care Act，AHCA)，因?yàn)楸姸喙埠忘h議員倒戈，法規(guī)草案距離通過預(yù)計(jì)尚缺10～15張支持選票。因此，除非法案本身接受重大修改，否則絕無可能獲得218票的立法院支持票數(shù)，共和黨領(lǐng)袖被迫取消原定于周五舉行的投票。眾議院議長(zhǎng)，共和黨人保羅·萊恩對(duì)此發(fā)出哀嘆：“在可預(yù)見的未來，我們將被迫繼續(xù)忍受奧巴馬醫(yī)療。”

有關(guān)奧巴馬醫(yī)療的爭(zhēng)論從2010年該法案被奧巴馬總統(tǒng)簽署以來就從未停息。支持者將其稱為美國迄今為止最偉大的公共政策，該法案成功地將超過1000萬人納入醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋;反對(duì)者將該法案視為政府權(quán)力無序擴(kuò)張的典型，他們認(rèn)為為確保小眾的“公平”終會(huì)犧牲美國整體經(jīng)濟(jì)效率，“全民醫(yī)保”和“政府接管醫(yī)療”將使多數(shù)中產(chǎn)階級(jí)不堪重負(fù)，因此主張立即全面廢除奧巴馬醫(yī)療。在圍繞醫(yī)療改革的持續(xù)爭(zhēng)論中，美國醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)攀升，醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格以每年30%的速度猛增，高價(jià)藥物丑聞層出不窮，衛(wèi)生領(lǐng)域的壟斷和整合趨勢(shì)似乎無法避免。在如此的危機(jī)中，本次共和黨強(qiáng)力推動(dòng)的美國式衛(wèi)生體制改革的失敗，將共和黨黨內(nèi)的分裂暴露在世人面前，本次事件應(yīng)該能夠?yàn)槠渌麌业臎Q策者提供一些啟示。

啟示一：世上沒有免費(fèi)的午餐

任何醫(yī)療改革必須面臨艱難的抉擇。政治家在面對(duì)選民時(shí)樂于做出不切實(shí)際的承諾，哪怕最后根本無法兌現(xiàn)。奧巴馬當(dāng)初在推動(dòng)奧巴馬醫(yī)療時(shí)向選民保證，在該法案下大多數(shù)人將能夠繼續(xù)在原來的醫(yī)生處接受治療。結(jié)果數(shù)年后，政府鼓勵(lì)使用“窄網(wǎng)絡(luò)”保險(xiǎn)控制價(jià)格，病人只能在有限的幾個(gè)醫(yī)療服務(wù)商處接受治療，這也成為政敵們攻擊奧巴馬醫(yī)療的實(shí)證之一。特朗普在競(jìng)選時(shí)莊嚴(yán)承諾，他的醫(yī)療法案將取消強(qiáng)迫個(gè)人投保的規(guī)定，但是仍然將保存法案中受人歡迎的部分，比如年輕人可以享有父母醫(yī)療保險(xiǎn)福利的規(guī)定。這些違背基本經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)的不負(fù)責(zé)任的言論在現(xiàn)實(shí)層面造成了非常惡劣的結(jié)果。

醫(yī)療改革的方案如同使用有限的材料打造一個(gè)社會(huì)保護(hù)傘，覆蓋的范圍擴(kuò)大會(huì)帶來覆蓋力度的減少，也就是醫(yī)療福利的削減。強(qiáng)制保險(xiǎn)公司必須提供基本醫(yī)療服務(wù)會(huì)造成保險(xiǎn)價(jià)格的攀升，引起健康人棄保。即使最高法院支持使用經(jīng)濟(jì)手段強(qiáng)迫健康人購買保險(xiǎn)，如同火箭般上升的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)導(dǎo)致政治上的危機(jī)。因此，醫(yī)療改革在初始階段就應(yīng)該有周密的計(jì)劃，明確哪些領(lǐng)域是可以承受失去的政治風(fēng)險(xiǎn)，而哪些領(lǐng)域是必須保證的根本利益所在。以奧巴馬醫(yī)療為例，立法時(shí)的指向性非常明顯，也就是保證低收入人群的醫(yī)療可及性，因此，健康的年輕人群和多數(shù)中產(chǎn)階級(jí)需要做出犧牲。民主黨認(rèn)為，這樣的利益交換對(duì)他們是有利的。反觀此次共和黨的立法失敗，議員和行政長(zhǎng)官為了迎合選民，在承諾減稅同時(shí)拒絕大幅度減少醫(yī)療福利覆蓋力度，因此，會(huì)在國會(huì)預(yù)算辦公室的負(fù)面報(bào)告公布后不知所措，接下來處處受制于人。

啟示二：醫(yī)改要先凝聚共識(shí)

這次共和黨醫(yī)療法案的失敗是黨內(nèi)理念分歧的必然結(jié)果。盡管國會(huì)共和黨占據(jù)多數(shù)席位，但是特朗普版本的醫(yī)改計(jì)劃同時(shí)遭到黨內(nèi)右翼自由黨團(tuán)(Freedom Caucus)和溫和派共和黨人的反對(duì)。保守共和黨人將這個(gè)法律草案輕蔑地叫做“奧巴馬醫(yī)療2.0”，認(rèn)為在廢除奧巴馬醫(yī)保的遺毒方面缺乏決定性的舉措。特別是政府補(bǔ)貼私人購買保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，將會(huì)擴(kuò)大政府的財(cái)政赤字，與奧巴馬政府沒有本質(zhì)的區(qū)別。另一方面，包括俄亥俄州州長(zhǎng)和眾多溫和派議員在內(nèi)的眾多重量級(jí)共和黨官員擔(dān)心在廢除奧巴馬醫(yī)療的道路上走得過遠(yuǎn)會(huì)嚴(yán)重影響在搖擺州的支持率。現(xiàn)有的醫(yī)保改革方案無法讓兩方滿意，而向其中一方妥協(xié)會(huì)導(dǎo)致另一方更強(qiáng)烈的不滿。盡管法案在最后階段共和黨領(lǐng)袖戲劇性地加入比如產(chǎn)后婦女獲得醫(yī)療服務(wù)條件等條款的修正案，試圖彌合分歧，但是共和黨的各方立場(chǎng)相左，雙方都拒絕妥協(xié)，法案投票只好無疾而終。

比共和黨內(nèi)分歧更加嚴(yán)重的是美國國內(nèi)的政見兩極分化。政治家出于短期選舉獲勝的考慮很容易通過抹黑反對(duì)者獲得鐵桿選民的支持。如果雙方都采取這種策略，長(zhǎng)期來看會(huì)導(dǎo)致左派選民向趨向于自由化，右派選民則更加保守。自從奧巴馬醫(yī)療通過以來，超過60%的民主黨選民支持奧巴馬醫(yī)保，只有不到20%的共和黨選民支持。

一個(gè)法案的通過需要凝聚社會(huì)各界的共識(shí)，如果政治家繼續(xù)操縱民眾的觀點(diǎn)分裂，那么在可預(yù)見的未來很難有建設(shè)性的議案能夠獲得通過。共和黨與民主黨的立法合作也會(huì)成為不切實(shí)際的幻想。

啟示三：意識(shí)形態(tài)掛帥難成功

從近三個(gè)月共和黨快馬加鞭的立法進(jìn)程來看，黨內(nèi)缺乏綱領(lǐng)性的文件，有的只是一些空洞的口號(hào)。從共和黨衛(wèi)生領(lǐng)域最高長(zhǎng)官的言論中可以看到，他在激烈批評(píng)現(xiàn)有的醫(yī)療政策以外并沒有富于創(chuàng)新性的公共政策議案。共和黨出于黨派傳統(tǒng)價(jià)值觀的局限，推動(dòng)以”減包袱“為特征的政府開支縮減，倡導(dǎo)以市場(chǎng)手段激勵(lì)私營領(lǐng)域創(chuàng)新和充分競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司跨州售賣保險(xiǎn)計(jì)劃。這些出自本黨意識(shí)形態(tài)而非現(xiàn)實(shí)需要的政策因?yàn)椴活欋t(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)而完全缺乏實(shí)施的條件。近20年來，美國醫(yī)療領(lǐng)域，包括醫(yī)院、保險(xiǎn)集團(tuán)、醫(yī)生集團(tuán)以及制藥公司都加快了兼并和整合的力度，因此，充分競(jìng)爭(zhēng)無從談起。另外，聯(lián)邦政府層出不窮的監(jiān)管措施，盡管在一定程度上保證了醫(yī)療的安全有效性，但是無形中增加了經(jīng)營成本，降低了效率。

全盤市場(chǎng)化既不能充分增加分配效率，更無法解決社會(huì)公正和公平性的問題。特朗普在過去幾周的舉動(dòng)徹底做實(shí)了他是一個(gè)“政治素人”的猜測(cè)。當(dāng)支持率降至低谷的特朗普，急切地需要通過醫(yī)療法案兌現(xiàn)他在選舉中的承諾，所以使用非常強(qiáng)硬的手段敲打不合作的共和黨議員。由于美國政治松散的組織形式，議員更容易屈從于選區(qū)選民的意志而不會(huì)服從黨內(nèi)大佬的決議，因此，他在時(shí)機(jī)遠(yuǎn)未成熟的時(shí)倉促向媒體公開舉行投票，失敗幾乎是必然之事。

啟示四：損失厭惡是巨大阻力

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴我們，人們厭惡失去已有的甚至于超過得到尚沒有的東西。簡(jiǎn)單地說，獲得兩美元的喜悅才基本等同于失去一美元的遺憾。因此，要從已經(jīng)獲得醫(yī)療福利的低收入人群手中剝奪醫(yī)療福利將會(huì)是非常困難的事，在極端條件下等于政治自殺。

奧巴馬醫(yī)療將一千多萬人納入到保險(xiǎn)計(jì)劃中，要讓已經(jīng)從聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大計(jì)劃當(dāng)中受益的低收入人群、育齡婦女和兒童再次失去醫(yī)療保險(xiǎn)，將會(huì)是共和黨的政治災(zāi)難。國會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)特朗普醫(yī)改一旦實(shí)施，將會(huì)有2400萬人失去醫(yī)療保險(xiǎn)。顯然，得到減稅福利的中產(chǎn)階級(jí)民主黨選民人群不一定會(huì)改選共和黨，但是利益受損的低收入選民幾乎肯定會(huì)轉(zhuǎn)投民主黨的陣營。

要推進(jìn)不受歡迎但是具有長(zhǎng)遠(yuǎn)政治好處的政策，政治家需要“壯士斷腕”的決心。歷史上，奧巴馬為了推動(dòng)不受民眾歡迎的奧巴馬醫(yī)療幾乎耗盡了他所有的政治資產(chǎn)。7年前的3月，當(dāng)法案在國會(huì)通過時(shí)，沒有一個(gè)共和黨議員投贊成票。隨之到來的選民暴動(dòng)使民主黨在中期選舉中立即失去了多數(shù)席位，大量的民主黨政治家因?yàn)樵撫t(yī)療法案的贊成投票在本州失掉了選舉。但是當(dāng)醫(yī)療法案一旦鋪開，人們享受到福利的甜頭，厭惡失去的心理將會(huì)成為抵制改革的阻力。

這點(diǎn)對(duì)于快速鋪開醫(yī)療保障的發(fā)展中國家有特別的借鑒意義。醫(yī)療服務(wù)改善健康是一個(gè)需要長(zhǎng)期投入而見效緩慢的領(lǐng)域，出于政治上的動(dòng)機(jī)在短時(shí)間內(nèi)增加投入往往無法在經(jīng)濟(jì)下行時(shí)維持。習(xí)慣醫(yī)保資金高速增長(zhǎng)的病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能快速轉(zhuǎn)變運(yùn)營方式，隨之帶來的醫(yī)保資金短缺以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況不佳可能會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)信任和公共治理危機(jī)。

總結(jié)：

醫(yī)療費(fèi)用的攀升是一個(gè)世界性的現(xiàn)象，醫(yī)改也是一個(gè)世界性的難題。如果只是隔岸觀火地嘲笑他國政治家的短視和松散的政黨組織形式，那么就不能從共和黨的立法失敗中得到寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)療改革有其特殊性，是調(diào)和各方立場(chǎng)沖突兼具妥協(xié)獲得共識(shí)的過程，絕不可能一蹴而就，也不會(huì)因?yàn)槟稠?xiàng)法令的通過而一夜之間發(fā)生根本性的變化。正如諺語所說：“永遠(yuǎn)存在一種簡(jiǎn)單有效且看似可行的方案，唯一美中不足的是這個(gè)方案是錯(cuò)的”。（周吉芳）

(本文作者為美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者)